ケアプランとは？種類や作成の流れ、良いプランを作るポイントを解説

介護保険制度を利用して、介護サービスを受けるためには「ケアプラン」が必要です。本記事では、ケアプランの基本的な仕組みや作成の流れ、ケアプラン作成時のポイントなどを解説します。ケアプランを理解し、介護サービスの利用時に活用してください。

ケアプランとは？

ケアプラン（介護サービス計画書）とは、介護保険サービスの利用についての方針を定めた計画書のことです。介護保険制度に基づいてケアマネジャーなどが作成します。要介護認定を受けた人が介護保険制度を使って介護サービスを利用する際には、作成が原則必須となっています。

ケアプランは、利用者の心身の状況や生活環境及び利用者や家族の希望を踏まえて、どのような介護サービスをどの程度まで利用するのかが計画されます。

ケアプランを作成することで、利用者の自立や生活の質の維持、向上を目的とするサービスを計画的に受けられるようになります。

なお、現在ケアプラン作成費用の自己負担はありませんが、有料化の議論がされています。

 

介護計画書との違い

ケアプランと混同されやすいのが「介護計画書」です。介護計画書は介護事業者が作成する文書で、ケアプランに基づく実際のサービスの内容や実施方法が具体的に記載されます。

つまり、ケアプランが介護全体の方針や方向性を示す「設計図」であるのに対し、介護計画書はその設計図を踏まえて各事業者が作成する「実行プラン」です。

	ケアプラン（介護サービス計画書）	介護計画書
目的	利用者に必要な介護サービスの全体像を整理、計画する	ケアプランをもとに、各サービス事業者が具体的な支援内容や方法を決定する
作成者	介護支援専門員（ケアマネジャー）など	各介護サービス事業者（訪問介護・通所介護など）
内容	利用者の基本情報、課題分析、支援方針、サービス利用計画など	提供する介護サービスの内容、実施方法、担当スタッフなど

 

ケアプランの種類

ケアプランは、①居宅サービス計画書、②施設サービス計画書、③介護予防サービス計画書の3種類に分類されます。

ここでは、3種類のケアプランとその内容や計画書の仕様についてみていきます。

①居宅サービス計画書の内容

出典：厚生労働省｜居宅サービス計画書標準様式及び記載要領

居宅サービス計画書は、要介護1～5の認定を受けた方が在宅で介護保険サービスを利用する際に作成されるケアプランで、自宅での生活を継続できるようサポートすることが目的です。地域における居宅サービスの体制を考慮して、適切な介護保険サービスを組み合わせます。

居宅サービスには次のようなものがあります。

• 訪問サービス：訪問介護（ホームヘルプ）、訪問看護など
• 通所サービス：デイサービス、通所リハビリテーションなど
• 短期入所サービス：短期入所生活介護、短期入所療養介護など
• その他サービス：福祉用具貸与、住宅改修補助など

居宅サービス計画書の構成は下記の通りです。

表番号	記載内容
第1表「居宅サービス計画書（1）」	利用者の基本情報・生活上の課題分析・総合的な支援方針など
第2表「居宅サービス計画書（2）」	課題分析の結果（長期目標や短期目標、サービス内容など）
第3表「週間サービス計画表」	週単位のサービス内容・日常生活上の活動・週単位以外のサービス内容
第4表「サービス担当者会議の要点」	サービス担当者会議の出席者や検討した項目、内容、残された課題など
第5表「居宅介護支援経過」	モニタリングの記録（支援した日時や内容などの経過）
第6表「サービス利用票（兼居宅サービス計画）」	月単位のサービス計画の内容
第7表「サービス利用票別表」	支援する事業者や内容ごとの単位数や支給限度額など

②施設サービス計画書の内容

出典：群馬県社会福祉協議会

施設サービス計画書（第1表）は、要介護1～5の人が介護保険施設を利用する際に作成されます。適切な介護保険サービスを提供しながら、利用者の意向や人格を尊重し、施設内でその人らしい尊厳ある生活ができるように支えることが目的です。

利用にあたって施設サービス計画書が必要となる主な施設サービスは、以下の通りです。

• 介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）※原則要介護度3以上が入居対象者
• 介護老人保健施設（老健）
• 介護医療院

施設サービス計画書は第1～6表から構成され、次のような内容になっています。

表番号	記載内容
第1表「施設サービス計画書（1）」	入所者の基本情報、総合的な支援方針など
第2表「施設サービス計画（2）」	生活上の課題とサービスにおける目標設定など
第3表「週間サービス計画表」	曜日・時間ごとの提供サービス、1週間の生活リズムや日常活動など（日課計画表を作成すれば必要なし）
第4表「日課計画表」	入居者の1日の生活計画や共通・個別のサービス・担当者など（週間サービス計画表を作成すれば必要なし）
第5表「サービス担当者会議の要点」	出席者・検討内容・介護の課題など
第6表「施設介護支援経過」	支援記録を時系列に記載したもの。支援内容の変更にいたる判断や根拠、利用者や家族の意向など

③介護予防サービス・支援計画書の内容

出典：厚生労働省｜介護予防サービス・支援計画書

介護予防サービス・支援計画書は、要支援1・2の人が介護予防サービスや生活支援を利用する際に作成されるケアプランです。目的は「要介護状態になることを予防すること」です。自宅と施設どちらで生活していても対象となります。

介護予防サービスには次のようなものがあります。

• 訪問サービス：介護予防訪問看護、介護予防訪問リハビリテーション
• 通所サービス：デイサービス、介護予防通所リハビリテーション
• 短期入所サービス：介護予防短期入所生活介護、介護予防短期入所療養介護
• その他サービス：介護予防福祉用具貸与、介護予防居宅管理指導

介護予防サービス・支援計画書の標準様式例は、以下の通りです。

表の名称	記載内容
介護予防サービス・支援計画書（様式2）	利用者の基本情報や現在の状況、利用者・家族の意向や支援計画の詳細など
介護予防支援経過記録（様式3）	モニタリングの内容や時系列での状況変化など
介護予防サービス・支援評価表（様式4）	目標達成状況の評価や目標達成しない原因、今後の方針など

 

ケアプランを作成できる人

ケアプランは、原則として介護支援専門員（ケアマネジャー）や地域包括支援センターの職員が作成します。ただし、利用者や家族が自ら作成する「セルフケアプラン」という方法も認められています。

 

ケアマネジャー（要介護1～5）

要介護1～5の人のケアプランを作成するのは、居宅介護支援事業所や介護保険施設に所属するケアマネジャー（介護支援専門員）です。

以下にケアマネジャーがケアプランの作成にあたって行う主な業務を挙げます。

• 利用者や家族から生活状況や希望を聞き取り、課題を把握する
• 利用者の心身状態や環境を踏まえた介護サービス計画を立案する
• サービス事業者との調整、サービス担当者会議の実施
• ケアプランに基づいたサービス利用後のモニタリングと評価、必要に応じた修正 など

 

地域包括支援センターの職員（要支援1・2）

要支援1・2と認定された人の場合は、地域包括支援センターが主体となり、多職種が連携して介護予防サービス・支援計画書を作成します。

地域包括支援センターとは、高齢者が住み慣れた地域で安心して暮らし続けられるように、介護・医療・福祉などの相談を受けてサポートにつなげる総合窓口です。

地域包括支援センターが主導するケアプランの作成においては、たとえば、下記のような専門職が連携します。

• ケアマネジャー：介護サービス計画の作成や調整を行う
• 保健師：医療や健康面の支援、生活習慣改善の助言による介護予防を行う
• 社会福祉士：生活に困難を抱える人の相談に応じ、福祉サービスや関係機関とつなぐ

 

利用者や家族（セルフケアプラン）

ケアプランは、専門職に限らず利用者や家族が自ら作成することも可能です。利用者や家族が作成したケアプランを「セルフケアプラン」と呼びます。

セルフケアプランのメリット・デメリットは以下の通りです。

◆メリット

• 利用者や家族の希望を直接反映できるため、納得感が高い
• ケアマネジャーとのやり取りが不要で、自分たちのペースで作成できる

◆デメリット

• 情報収集、書類作成、事業者との調整手続きなどをすべて自分で行う必要がある
• 専門知識がないと、適切で効果的なケアプランを作成するのが難しい
• サービス利用後のモニタリングや見直しも自分で管理しなければならない

負担が大きいことから、実際に自分でセルフケアプランを作成するという方は稀です。多くの場合、ケアマネジャーや地域包括支援センターが利用者や家族から依頼を受けてケアプランを作成します。

 

ケアマネジャーがケアプランを作成する流れ【居宅サービス計画書】

ケアプランの作成には一定の手順（ケアマネジメントプロセス）があります。「居宅サービス計画書」の流れを解説します。基本的な流れは次の通りとなります。

①インテーク
②アセスメント
③居宅サービス計画の作成
④サービス担当者会議
⑤ケアプランの完成
⑥ケアプランの交付
⑦モニタリング
⑧評価・終結およびフォローアップ

①インテーク

最初の段階である「インテーク」は、受付・初期面接相談のことで、ケアマネジャーが利用者や家族と向き合い、生活状況や介護に関する希望を丁寧に聞き取ります。

インテークは単なる事務的な手続きではありません。これから支援を進めていくうえでの信頼関係を築く場であり、ケアマネジメントの出発点となる重要な過程です。

また、インテークの段階で、ケアマネジメント（介護保険サービス）の対象となるかどうかの確認作業も行われます。

②アセスメント

インテークを経て行われるのがアセスメントです。

アセスメントの段階では、利用者の課題やニーズを明らかにし、支援の目標を具体化していくための調査・分析を行います。アセスメントは「基本情報」と「課題分析」に分かれており、以下のような項目が含まれています。（基本情報9項目、課題分析14項目の一部を紹介しています。）

◆基本情報

• 利用者の基本情報（氏名、住所など）
• 現在の生活状況や生活歴
• 利用者の被保険者情報
• 現在利用している介護サービス
• 障害・認知症の方の自立度
• 利用者や家族の要望 など

◆課題分析

• 利用者の健康状態（既往歴、症状や痛みなど）
• 日常的な動作の能力（寝返り・起き上がり・歩行・入浴・排せつ など）
• より複雑な日常的な動作の能力（調理・掃除・買い物・金銭管理 など）
• 認知能力や判断能力
• コミュニケーション能力
• 生活リズム など

アセスメントで重要なのは、利用者や家族の意向を正しく把握することです。ケアマネジャーは、利用者の健康状態や生活環境、日常生活での困難、これからどう暮らしていきたいかといった希望を丁寧に聞き取ります。

そして、聞き取った情報の整理を通じて、生活のどの部分に支援が必要か、どのような課題が存在するのかなどを明確にし、問題解決に必要な支援方法を導き出したうえで、さらに利用者や家族と話し合います。アセスメントは単なる情報収集にとどまらず、利用者の想いや価値観を尊重する姿勢が求められる段階と言えるでしょう。

③居宅サービス計画の原案作成

アセスメントによって得られた情報と主治医の意見書を基に、ケアマネジャーが居宅サービス計画書の原案を作成する段階です。ここではケアプランの基本的な方針を定め、長期的な目標と短期的な目標を設定し、目標達成のために必要な介護サービスを組み合わせます。訪問介護やデイサービス、ショートステイなど、利用者の状況に応じたサービスを決定して最適な形で計画に落とし込みます。

完成した原案は利用者や家族に提示され、さらなる微調整が行われます。

④サービス担当者会議

ケアプランの原案の作成後、利用者や家族だけでなく、サービスを提供する事業者や関係する専門職が集まり「サービス担当者会議」が開かれます。

この会議では、これまでのステップで得られた情報を共有し、多角的な視点から意見を出し合うことで、支援の方向性をより具体的に決定していきます。また、各事業者が作成する個別サービス計画書との整合性も確認され、利用者にとって無理のない一貫性のある支援体制が整えられます。

⑤ケアプランの完成

ケアプランは、サービス担当者会議での意見を踏まえて修正・再提案されます。再提案されたケアプランについて最終的に利用者と家族が同意すれば、正式なケアプランの完成です。

⑥ケアプランの交付

利用者や家族の記名、押印などをもらい同意書を作成します。そして、ケアプランが利用者及び家族、事業者に交付されます。その後、介護事業者がケアプランに基づき具体的な介護方法などを記載した個別援助計画を作成し、同意・契約の締結を経て居宅サービスの提供が始まります。

⑦モニタリング

ケアプランは作成して終わりではなく、実施後のモニタリングが不可欠です。ケアマネジャーは少なくとも月に1回利用者の自宅を訪問し、面接を通じてサービスの実施状況や利用者・家族の変化を確認します（要件を満たせば、2ヵ月に1回はテレビ電話でのモニタリングも可能）。モニタリングを通じて、サービスの提供開始後に明らかになった新たな課題や、ケアの効果、目標達成の程度などが整理されるほか、必要に応じて情報が関係者間で共有されます。モニタリング結果は、変化していく利用者の状態に合わせてケアプランを随時更新するための重要な情報です。

⑧評価・終結およびフォローアップ

複数回のモニタリングを経て、サービス利用の全体を振り返る「評価」が行われます。サービスによってどの程度の効果が得られたか、利用者や家族の満足度はどうか、改善すべき点はないかといった点が検討される段階です。

介護サービスの必要がなくなった場合や、介護施設への入居によって居宅サービスが不要になった場合には、支援は「終結」となります。ただし、終結後すぐに支援がなくなるわけではありません。たとえば、介護予防・日常生活支援総合事業といった、次の支援につながる制度の紹介などのフォローアップが行われます。

 

自分に合ったケアプランを作成するためのポイント

ケアプランは利用者一人ひとりの生活状況や希望に合わせて作成されるものです。最適な介護サービスを受けるためには、利用者や家族が主体的にケアプラン作成に関わる姿勢が大切です。具体的には、次の3つのポイントを意識することで、より充実したケアプランを作成することができます。

ケアマネジャーに任せきりにしない

ケアプランは利用者や家族の生活を支援するために作られるものだからこそ、ケアマネジャーに任せきりにしないようにしましょう。日常生活で困っていることや望んでいることを具体的に伝えることで、より自分に合ったプランを作りやすくなります。

特に次のような情報は、ケアマネジャーに事前に伝えておくと役立ちます。

• 普段の生活習慣やリズム（起床・就寝時間、食事のタイミングなど）
• 現在の健康状態や持病、服薬内容、医師からの指示など
• 利用者や家族が望む生活像（「できる限り自宅で過ごしたい」など）
• 将来に向けた不安や心配事（経済面、身体機能の低下など）

これらを共有しておくことで、より具体性と実効性を持ったケアプランを作成できます。

ケアプランの原案を確認して不安・疑問を解消しておく

ケアプランの原案が完成したら、必ず内容を確認することが重要です。利用者や家族の希望が反映されているか、現在の健康状態や生活に合った支援になっているか、そして、費用の負担が適切かどうかをチェックしておきましょう。

理解できない専門用語や説明に納得できない部分があれば、すぐに同意せずに質問して疑問を解消する姿勢が大切です。ケアプランは利用者の生活に直結する重要なものだからこそ、十分に納得したうえで承認するようにしましょう。

モニタリングのときにケアプランの見直しをしてもらう

サービスを利用するうちに、「サービスが不足している」「サービスが過剰で、かえって負担になっている」と感じることもあるでしょう。そのような場合には、ケアマネジャーにプランの見直しを依頼することをおすすめします。特に、月1回行われるモニタリングのタイミングで伝えるとスムーズです。

ケアプランが見直される具体的な例としては、以下のようなケースがあります。

• 利用者の心身状態が変化した（急に歩行が難しくなった、食事介助が必要になったなど）
• 家族の介護体制に変化があった（同居家族が就職・転勤などで介護できなくなったなど）
• サービス利用に不満がある、または合わないと感じた

通常、ケアプランの変更は初回と同じ手続きを踏む必要がありますが、厚生労働省が定める「利用者の希望による軽微な変更」にあたる場合は簡単な訂正や削除で対応可能です。たとえば、サービスの利用曜日の変更、サービス提供回数の変更、利用者の住所変更、目標期間の延長などがこれにあたります。

 

ケアプランは適切な介護サービスを受けるための計画書

ケアプランは、介護保険制度のもとで適切な介護サービスを受けるために欠かせない計画書です。利用者の生活状況や希望をもとに、ケアマネジャーや地域包括支援センターの職員が作成し、必要に応じて見直しや修正を行いながら運用されます。

利用者や家族が積極的に関わり、具体的な希望や課題を共有することで、より利用者に合ったプランが実現できます。ケアプランを作成する際は、本記事の内容を参考に手続きを進めてみてください。

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